Doğuş zamanı ölümlər: Nazirliyin operativ qrupu dörd hadisədən üçündə kritik problemləri aşkarlayır

Müfəttişlərdən ilk xəbərlər gəlir ki, Səhiyyə Nazirliyi 2015-ci ilin son günlərində 4 qadının uşaqları ilə birlikdə hamiləlik və doğuşla bağlı ağırlaşmalardan öldüyü xəstəxanalarda hər hansı kritik məsələnin olub-olmadığını yoxlamağa çağırıb.

Bunlar hələ ilkin hesabatlar olsa da - ətraflı təhlil hələ bağlanmamışdır - bunu açıq şəkildə söyləyirlər,

dörd işdən üçündə əslində bəzi tənqidilik var idi

Hal-hazırda heç bir uyğunsuzluq elementinin aşkar edilmədiyi yeganə hal, Miladda kiçik Elisa ilə Turindəki Sant 'Anna Xəstəxanasında vəfat edən Angela Nesta ilə bağlıdır. Onların ölümünə səbəb olan fəsad qəflətən baş verib, lakin nazirliyin saytında qeyd olunub ki, "həm ananın, həm də yeni doğulmuş körpənin reanimasiyası üçün bütün lazımi müayinələr və bütün təcili manevrlər aparılıb".

Xəstəxananın bəraət almasına baxmayaraq, işçi qrupu hələ də daha yaxşı bir şey edilə biləcəyini bəyan edir. Xüsusilə müfəttişlər lazım olduğunu vurğulayır doğuşun induksiyasına başlanacaq qadınların seçilməsi üçün protokollar və üçün müəyyən bir psixo-motor həyəcan keçirən hamilə qadınların müalicəsi. Yalnız bu deyil: xüsusən də riskli vəziyyətlərdə, məsələn, ananın hamiləlik dövründə kökəlməsi və ya çox kilo alması (Angela Nesta ilə belə oldu), nazirliyin mütəxəssislərinə görə, yardımın daha geniş inteqrasiyası - daha çox oxuyun və daha yaxşı ünsiyyət - qadınların hamiləlik dövründə izləndiyi yerli xidmətlər, məsələn, məsləhət mərkəzləri və onların doğuş üçün getdikləri xəstəxanalar arasında.

Giovanna Lazzari, klinik sənədlərdə bildirilənlərlə səhiyyə işçiləri tərəfindən bildirilənlər arasında uyğunsuzluqlar

Digər tərəfdən, digər üç halda vəziyyət daha problemlidir. O ki qaldı Dekabrın 31-də Breşiyanın Spedali Civili-də baş verən Giovanna Lazzarinin ölümü (qızı Camilla da onunla birlikdə öldü), rəsmi hesabatda bəziləri vurğulanır klinik sənədlərdə bildirilənlərlə səhiyyə işçiləri tərəfindən bildirilənlər arasında uyğunsuzluqlar faktlarda iştirak edir. "Həm təşkilati, həm də klinik xarakterli bəzi kritik aspektləri" aşkar edən uyğunsuzluqlar.

Təşkilata gəldikdə, müfəttişlərin dəvəti "hazırlamaq və yaymaqdır qayğı yolunun və onunla əlaqəli vəzifələrin dəqiq müəyyən edilməsinə imkan verən prosedurlar". Bu, konkret vəziyyətdə qadının qayğısının optimal olmadığını göstərir. Bu baxımdan xatırlayırıq ki, Federconsumatori kimi ana ölümlərində iştirak edən xəstəxanaların tətil müddətində kadr çatışmazlığı ilə əlaqədar şübhə doğurduğunu və buna görə də lazımi yardımı təmin edə bilmədiyini xatırlayırıq. Giovanna Lazzari tərəfindən ərinə göndərilən son mətn mesajlarından biri ağlına gəlməyə bilməz ki, o, xəstəxanada ona laqeyd yanaşdıqlarını bildirir.

Yenə də, bu iş üzrə hesabatda ”hamiləlikdə və xəstəxanaya yerləşdirmə zamanı potensial olaraq mövcud olan risk şərtlərinin qiymətləndirilməsini təkmilləşdirməkvə ya xüsusi istinadla infeksiyalar problemi". Və birinə ehtiyac sepsisin müalicəsi qaydalarına ciddi riayət etmək, sağ qalma şansı həm də müdaxilənin vaxtında aparılmasından asılı olan orqanizmin yüksək dərəcədə öldürücü ümumiləşdirilmiş infeksiyası. Bunu təklif edən dəvətnamə qadının risk şərtləri ən azından əvvəlcə qiymətləndirilməmişdir.

Hesabatda digər məsələlərdən biri də vurğulanıb xəstəxana mütəxəssisləri arasında qeyri-adekvat ünsiyyət. "Təəccüblü olmayan müşahidə" Ali Sağlamlıq İnstitutunun Ana Ölümünə Nəzarət Sisteminin rəhbəri Serena Donati vurğulayır. "Çünki həkimlər arasında ünsiyyətdəki boşluqlar ana ölümü hallarında əsas kritik məsələlərdən biridir, və bu, bütün dünyada. Bu intuitivdir: hal nə qədər nadir və mürəkkəbdirsə - və tez-tez doğuş zamanı ciddi fəsadlar baş verir - müxtəlif mütəxəssislərin fikirlərini və hərəkətlərini əlaqələndirmək bir o qədər çətindir. Yenə də bu "əsas əməliyyat ".

Marta Lazzarin, operatorların hamiləlik zamanı baş verə biləcək risk şərtləri ilə bağlı prosedurlara riayət etməsini artırmaq ehtiyacı ortaya çıxdı

İnfeksiyalardan yaranan ağırlaşmalarla bağlı oxşar mülahizələr işçi qrupunun işi üzrə hesabatında da ortaya çıxır Dekabrın 29-da Bassano del Qrappadakı San Bassiano xəstəxanasında vəfat edən Marta Lazzarin, hamiləliyin 27 həftəsində (balaca Leonardo da onunla birlikdə öldü). Yenə "operatorlarda hamiləlik zamanı mövcud ola biləcək risk şərtləri ilə bağlı prosedurlara riayət edilməsinin artırılmasına ehtiyac yaranmışdır infeksiyalar və sepsis problemi". Lakin müfəttişlər qeyd edirlər ki, bu halda ”Müvafiq ilkin antibiotik terapiyası aparıldı şübhəli infeksiya şəklinə ".

Anna Massignan, təşkilati və klinik baxımdan çatışmazlıqlar

Nəhayət, ölümü ilə bağlı Anna Massignan, Veronadakı San Bonifacio Xəstəxanasında baş verdi məhz Milad günündə (uşağı Leonardo da öldükdən bir gün sonra), müfəttişlər qeyd edirlər təşkilati və klinik baxımdan çatışmazlıqlar: Bu vəziyyətdə, qeyri -kafi bir yardım, mövcud yoluxucu şərtlərin qiymətləndirilməməsi fərz edilir. Bundan əlavə, hesabat doğum nöqtələrini astandart tibbi prosedurları xəstələrin faktiki klinik vəziyyətinə uyğunlaşdırmaq. İstinad qeysəriyyə əməliyyatına aiddir, çünki onun həyata keçiriləcəyi anın seçimi "ana-dölün sağ qalması üçün həlledicidir". Bu vəziyyətdə vaxtın mükəmməl olmadığını göstərən bir mülahizə.

Giovanna Lazzari və Marta Lazzarin işlərində nazirlərin işçi qrupunun hesabatlarında bəzi məqamlar da vurğulanır xəstəxanalar və ailə üzvləri arasında ünsiyyətdə kritiklik yaranmış fövqəladə hallarla müqayisədə. Birinci halda vurğulanır ki, qohumlarla ünsiyyət növü (eyni zamanda peşəkarlar və media ilə də) düzəldici tədbirlər tələb edir. İkincisi, "fövqəladə vəziyyətin idarə edilməsi, ünsiyyət səviyyəsində, adekvat deyildi, bəlkə də ailə üzvlərində müalicənin nəticəsi ilə bağlı gözləntilər yaradırdı. The ağrının qeyri-adekvat idarə edilməsi". Onlar marjinal aspektlər kimi görünə bilər, lakin bunlar da çox vacibdir. Çünki ərlər, uşaqları, ana və ataları xaricində qalan doğum otağında ciddi bir təcili vəziyyət yaşanır nə baş verdiyini bilmək və onu ən yaxşı şəkildə bilmək hüququ.

ŞəRh ƏLavə EtməK

Please enter your comment!
Please enter your name here